HASTA EL ÚTLIMO ESCALÓN

La experiencia vivida con M. fue dura y chocante para mí, sobre todo por la rapidez del empeoramiento.

M. de 49 años ingresó en la UCI en un estado muy grave. El motivo de ingreso fue: un hematoma frontal derecho con hidrocefalia secundaria a aneurisma arterial anterior comunicante.

Cuando llegué a la habitación encontré a M. con miles de perfusiones:

•        −          SF 0,9% de 500cc + 20 mEq clk c/6h
•        −          SG 10% de 500cc c/12h
•        −          PC de SF 0,9% de 250cc + 150mg midazolam + 60mg de Cl mórfico a 11ml/h
•        −          PC de SF 0,9% de 250cc + 300mg nimbex a 11ml/h
•        −          PC de SG 5% de 250cc + 30mg noradrenalina a 20ml/h
•        −          PC de nimotop (nimodipino)

M. tenía dos DVE, drenajes ventriculares, uno izquierdo uno derecho. Por uno de ellos no drenaba nada, por la situación de los ventrículos, parcialmente colapsados. Los médicos ya nos avisaron de la mala situación de M. y por ello del máximo control de la misma. Cada hora se realizaba el registro de las constantes de nuestra paciente, cuando normalmente se realiza cada 2 horas. Esto claramente evidenciaba la situación de gravedad con la que nos encontrábamos. La paciente mantenía desde su ingreso PIC altas, con valores entre 20-30, a pesar de las medidas del tratamiento.

He querido incorporar en mi blog un protocolo del manejo de la HIC, para así apoyar con bibliografía las actuaciones con mi paciente.

Monitorización neurológica: Dentro de la exploración clínica realizada de rutina por el DUE se incluirán las pupilas (tamaño y reactividad) cuando el paciente está sedado-relajado. Si el paciente está sin relajación intravenosa y no se está monitorizando la PIC, se incluirá la respuesta motora en la hoja neurológica, independientemente de si está intubado o del grado de sedación. El DUE no explorará en ningún caso los reflejos corneales, debido a que la exploración repetida de los mismos supone un riesgo elevado de ulceración. En caso de que el paciente no esté sedado por vía intravenosa, se valorará la respuesta motora y también el nivel de conciencia. Si está plenamente consciente, es decir contesta a preguntas y obedece órdenes, dejarán de vigilarse las pupilas. Cualquier cambio relevante en la situación  neurológica será comunicado al médico.

Monitorización de la PIC: La monitorización se realizará mediante drenaje ventricular o sensor intraparenquimatoso. Los sensores han de colocarse en el hemisferio con  mayor volumen lesional. Si el paciente presenta algún tipo de coagulopatía, se considerará como una contraindicación relativa y se corregirá ésta antes de la colocación del drenaje o sensor intraparenquimatoso (1). En el caso de mi paciente como he dicho anteriormente contábamos con dos drenajes ventriculares, por ambos teníamos opción tanto de medir el líquido drenado como de medir los valores de PIC, pero al tener esta situación concreta de que uno de los drenajes no drenaba nada, se opto por utilizar uno como medidor del líquido drenado y otro para el control de las PICs.

Después de esta pequeña introducción pasaría a describir de forma más concreta el tratamiento específico de la HIC de mi paciente.

Se considera hipertensión intracraneal toda PIC superior a 20 mmHg, aunque el límite exacto que utilicemos debe individualizarse en cada paciente. Respecto a la presión de perfusión cerebal (PPC=TAM-PIC), nuestro objetivo es mantener unas cifras de PPC en torno a 60. En la práctica, los pacientes con autorregulación intacta pueden manejar adecuadamente valores más altos, de hasta 70, pero deben evitarse los esfuerzos activos con volumen y soporte vasoactivo para mantener PPC superiores a 70, así como cifras de PPC inferiores a 50 que se relacionan con riesgo de isquemia (1). Para ello M. tiene una PC con noradrenalina.

Las medidas que llevamos a cabo, y que están apoyadas por la bibliografía, reconocen diferentes “escalones” de intervención-tratamiento, con M. descubrí todos ellos, ya que desde su ingreso fue empeorando la situación y con ello era necesario el avance a un nuevo escalón de tratamiento.

Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC

En caso de elevación de la PIC deberán descartarse en primer lugar todas aquellas situaciones que lo favorezcan (mala adaptación al respirador, sedación o analgesia inadecuadas, cambios posturales recientes, mala posición de la cabeza o cuello, hipertensión arterial, hiponatremia, fiebre, etc). Si no se encuentra motivo aparente para la elevación de la PIC, se valorará la realización de un nuevo TC para descartar una nueva lesión ocupante de espacio y su evacuación quirúrgica en aquellos casos en que sea superior a 25 ml. 

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL

Apertura del drenaje ventricular: Si se está monitorizando la PIC a través de un drenaje ventricular la primera medida a tomar será abrir temporalmente el mismo permitiendo la salida de 2-5 ml hasta un máximo de 20 ml/h. En caso de que el drenaje ya esté abierto pero su débito sea escaso, se podrá reducir temporalmente la altura del mismo (por ejemplo de 20 a 15 cmH20 por encima de conducto auditivo externo). La necesidad de evacuar una cantidad de líquido cefalorraquídeo superior a 20 ml/h se debe considerar un fracaso terapéutico y obliga a pasar al siguiente escalón (1). Como he explicado antes, habían sido colocados dos DVE, uno de ellos estaba abierto, mientras que el otro por la falta de drenado estaba cerrado por orden médica.

Relajantes musculares: Actualmente, el uso de relajantes musculares no se recomienda de forma sistemática. Se  utilizan únicamente con el fin de facilitar la adaptación a la ventilación mecánica, reducir la actividad muscular, y facilitar el control térmico cuando estos factores son causantes de elevación de la PIC. En caso de PIC elevada, se administrará un bolo de relajación (preferiblemente vecuronio), profundizando previamente la sedación si hay signos de excesiva reactividad del paciente. Si el bolo de relajación es efectivo y la PIC disminuye, se valorará la necesidad de dejar una perfusión continua. Si el bolo de relajación no es efectivo, lo consideraremos fracaso terapéutico y pasaremos al escalón siguiente. Aunque el bolo no haya sido efectivo para disminuir la PIC, se podrá dejar de todas formas la perfusión continua si ha servido para mejorar la adaptación del paciente a la ventilación mecánica y se considera que está suficientemente sedado.

Manitol al 20%: Se utilizará preferiblemente en forma de bolo de carga. Dosis de 0,25 a 1 g/kg, lo que equivale a entre 90 y 350 cc en cada bolo, no debiendo repetirse antes de 4 horas. Han de reponerse las pérdidas urinarias tras su administración para evitar hipovolemia e hipotensión secundarias, por ejemplo reponiendo con suero salino fisiológico toda diuresis superior a 200 cc en las tres horas siguientes.

Las dosis repetidas de manitol han de suspenderse en el momento en que la osmolaridad sérica esté por encima de 320 mOsm/kg, o la natremia sea superior a 150-155 mEq/l.

Suero salino hipertónico al 7%: es preferible al manitol en caso de hipotensión o inestabilidad hemodinámica. La dosis aconsejable es de 1,5 ml/kg en unos 15 minutos que puede repetirse cada 3-4 horas según respuesta clínica.

Se debe considerar que su administración no está indicada cuando la natremia sea superior a 155 mEq/l o inferior a 130 mEq/l. Efectivamente ante el avance en las medidas de tratamiento que iban llevándose a cabo con M. se prefirió el tratamiento con suero salino hipertónico al manitol.

Retirada de las medidas de primer nivel: Cuando el paciente mantenga PIC inferior a 20 de forma sostenida durante al menos 48 horas, se puede comenzar la retirada de medidas, paulatinamente en otras 48 horas, y en orden inverso.

Deben evitarse las suspensiones bruscas de los tratamientos de primera línea, y conviene recordar que el tratamiento de la hipertensión intracraneal en algunos pacientes (especialmente en lesiones difusas Marshall III y IV), puede prolongarse durante varias semanas (1).

A medida que avanzaba el turno, me preguntaba ¿qué estaba pasando?, ¿por qué no servía el tratamiento?, ¿hasta que limite íbamos a llegar?...

Seguíamos avanzando en los “escalones” de tratamiento

MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL

Barbitúricos, realmente no se recomienda el uso rutinario de los barbitúricos en el tratamiento de la hipertensión  endocraneal. Sin embargo, en caso de fracaso de las medidas de primer nivel y/o de la cirugía se valorará tratamiento a las dosis indicadas. En todo caso, en la valoración se  considerará un problema asociado la existencia de cardiopatía y/o edad superior a 65 años. No dándose ninguno de estos criterios en mi paciente.

La dosis de carga es de 10 mg/kg en 30 minutos, con dosis adicionales de 5 mg/kg cada hora en las tres horas siguientes. La dosis de mantenimiento es de 1 mg/kg/h, aunque la monitorización de su efecto se realiza a través de EEG para conseguir presilencio eléctrico (patrón de brote-supresión con pausas de 6-10 segundos aproximadamente, con una frecuencia de 3-5 salvas por minuto). Hasta que la literatura lo establezca definitivamente, proponemos mantener un valor de  BiS en torno a 15 con una tasa de supresión en torno al 72%, lo que parece tener buena  correlación con el registro EEG de 3-5 salvas/min.

Hipotermia: podría tener algún beneficio debido a su efecto neuroprotector y reductor de la PIC por vasoconstricción. La hipotermia moderada (33ºC) puede valorarse en casos de hipertensión intracraneal superior a PIC de 25, refractaria a las medidas convencionales, como alternativa a los barbitúricos. No se recomienda profundizar la hipotermia más allá de ese punto si no se consigue buen control, dado que no parece que mejore los resultados (1).

En nuestro caso y para mi sorpresa M. no necesitó medidas para conseguir una hipotermia moderada de 33ºC, ella misma era la que se encontraba en esas cifras de forma espontánea.

Las medidas quirúrgicas reconocidas como último nivel, no se llegaron a contemplar con M. por lo que se mantuvo una situación de coma barbitúrico en la paciente.

Según la bibliografía se realizará solo en pacientes con hipertensión intracraneal persistente, que no respondan a todas las medidas anteriores de tratamiento y que no estén hipovolémicos ni padezcan complicaciones cardiovasculares previas. Es más efectivo en pacientes con lesiones difusas, hiperemia absoluta, actividad eléctrica cerebral de alto voltaje, autorregulación metabólica y reactividad vascular al CO2 preservada y un Índice Pulso/Respiración mayor de 1,4. 

Se utilizará el Thiopental en dosis de inducción de 5 - 11 mg/Kg i.v y una dosis de mantenimiento de 4 - 8 mg/ Kg/hora. Se administrará hasta que se controle la PIC o el electroencefalograma (EEG) se haga isoeléctrico, si el EEG se hace plano y no se consigue controlar la PIC se debe suspender. Si se controla la PIC se mantendrá durante 48 horas y luego se retirará escalonadamente, administrando Fenitoina si no se estaba administrando previamente. Cuando se realice debe contarse con un monitoreo hemodinámico adecuado y si se produce repercusión sobre la hemodinamia debe realizarse el apoyo adecuado con drogas vasoactivas (2).

A pesar de todas las medidas realizadas, al día siguiente M. tuvo un episodio de máxima hiperPIC con midriasis pupilar sin reacción a las medidas. Por lo que se decidió cesar el tratamiento, hablar con la familia y valorar la posibilidad de donación de órganos, a lo que la familia se negó. A mi vuelta tras el fin de semana M. ya no estaba.

Tras esta situación puedo sacar distintas reflexiones, una de ellas la labilidad de nuestros pacientes, en el sentido, de su situación de gravedad real. También me pregunto como otros pacientes en situaciones parecidas tanto por su patología como por el tratamiento que reciben, reaccionan de distinta manera a como se ha acontecido en este caso. Y por último la primera pregunta que me hice al ver a M. y su historia, es; ¿desde cuándo tendría esa aneurisma que le ha desencadenado todo esto?, ¿se podría haber detectado antes?, ¿y tratado?...

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

1. Álvarez Vega MA, Cofiño Castañeda LA, González Alonso E,  Gutiérrez Morales JC, Martín Cuadrado M  y Martín Ortiz  G. Protocolo de manejo de hipertensión intracraneal. Hospital Universitario Central de Asturias. Marzo 2012. Edición: 01 PTMIV050.
2. Chesnut RM, Marshall LF, Marshall SB: Medical Management of Intracranial Pressure, In CooperPR (ed): Head Injury. Baltimore, Williams & Wilkins: 225-246, 1993.