EL EVOLUTIVO DE M.

Esta semana he estado de “fija” con uno de los pacientes, esto me ayuda mucho y me facilita conocer al paciente, su evolución… y así, entender mejor los cambios que se van produciendo en su situación clínica e incluso los ajustes o cambios de tratamiento que los médicos pautan al paciente.

M. es un paciente de 46 años que ingresó en UCI por una insuficiencia respiratoria global, pero en su diagnóstico lo que más destaca de su situación clínica es; un germinoma con múltiples metástasis (SNC, hepática, pulmonar, renal), también tiene como diagnósticos asociados; desnutrición, ileoparalítico.

El 95% de los tumores testiculares se originan en las células germinales y 5% son del estroma gonadal (1).

Los tumores de células germinales de testículo son los tumores más frecuentes en los varones de edad reproductiva entre los 15 a 35 años. Ocupan el 2% de todas las neoplasias (2). Tienen 3 picos de incidencia importante; en la infancia, en las edades de los 25 a los 40 años y a los 60 años. Respecto a su diseminación podemos añadir según la bibliografía que inicialmente, los tumores de células germinales crecen localmente ­comprimiendo el tejido adyacente normal y las metástasis son secundarias a diseminación linfática hacia ganglios retroperitoneales, pulmonares, mediastinales y supraclaviculares. La diseminación sanguínea es más tardía, siendo el pulmón y el hígado los órganos más frecuentemente comprometidos (3).

Relacionando a nuestro paciente con los datos epidemiológicos, y de diseminación encontrados, vemos que efectivamente M. se encuentra con 46 años en edad fértil, se encontraría dentro de los picos de incidencia importante y podemos decir que se encuentra claramente en un estado muy avanzado de diseminación del tumor.

M. es portador de SNG tipo Salem® conectada a bolsa con gran débito bilioso, SV tipo Freka®; con oliguria y restos hemáticos en la orina. Tiene un drenaje biliar permeable. Tiene un VVC subclavia derecha, dos VVP en ambos MMSS y para la monitorización invasiva del paciente tiene canalizada la arteria radial izquierda. M. está con NPT (nutrición parenteral) por la desnutrición, con glucemias en rango. Hemodinámicamente estable con tendencia a la hipertensión. Conectado al respirador en PSV (modalidad espontánea) con buenas saturaciones de O₂, secreciones moderadas y abundante sialorrea. Con un HFVV (equipo de depuración extrarenal con técnica de hemofiltración venovenosa), este sin incidencias. Se encuentra sedado con Propofol® al 2%a 5ml/h para una buena adaptación al respirador, sin respuesta a órdenes con ligera apertura de ojos a la manipulación.

Al llegar a la habitación nos encontramos a M. taquicárdico, hipertenso (TA 165/94 y 125lpm) y desadaptación al respirador, en el tratamiento tiene Hydrapres® (hidralazina) si TAS> 150 el Hydrapres® se trata de un antihipertensivo activo sobre el músculo liso arteriolar que disminuye la presión arterial. Tras administrárselo me pregunto;

¿M. tendrá dolor?, ¿estando sedado sentirá dolor? Este paciente se encuentra sedado con Propofol®, pero no analgesiado, bajo mi criterio, se trata de un paciente oncológico, por lo que si puede haber dolor, sobre todo viendo la respuesta fisiológica que presenta con HTA y taquicardia, por lo que creo necesaria su valoración y hablarlo con los médicos.

Es preciso recordar que el dolor, y por tanto la respuesta fisiológica a éste, existe en el paciente comatoso, ya sea en el coma de origen estructural o de origen medicamentoso como es el caso (Propofol®). Es, por tanto, necesario e imprescindible en este tipo de pacientes evaluar y descartar la posible presencia de dolor. Aquí se pierde la herramienta fundamental de la cuantificación del dolor, es decir la referida por el paciente, por lo que nos debemos apoyar en herramientas indirectas. Hay que tener en cuenta que la falta de especificidad de los signos puede ser mal interpretada y habitualmente es infraestimada por parte del personal involucrado en su cuidado (4).

Sabemos que existen unos indicadores fisiológicos asociados a la presencia de dolor; hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo. Puntillo et al refirieron que la taquicardia y la hipertensión arterial son los indicadores de dolor más precisos en los pacientes críticos con incapacidad para comunicarse. Aunque estos signos no son específicos, y menos en un paciente crítico, su control con analgésicos puede ser clave como indicador de presencia del dolor. Debemos tener en cuenta la existencia de monitores objetivos sobre los que podemos extraer información, en este sentido el uso del Índice Biespectral (BIS©), diseñado para valorar la profundidad de la sedación, nos puede servir de ayuda (4).

Mi intención de este blog no es hablar de la valoración del dolor, ya tratada anteriormente, sino de plasmarla en una situación real.

M. como hemos dicho anteriormente presenta HTA y taquicardia, reconocidos en la bibliografía como buenos indicadores de dolor en pacientes críticos con incapacidad para comunicarse. Esto se comunicó a los médicos, al principio algo reticentes de pautar analgesia pero que al final pautaron ½ ampolla de Fentanest® (fentanilo) analgésico de corta duración. Ahora debíamos tener cuidado y estar pendientes de la TA de M. ya que el Fentanest® provoca hipotensión. Tras hacerle efecto todo lo que le habíamos administrado, consiguió estabilizarse.

A última hora de la tarde repitió la situación de primera hora precisando 7,5mg de Midazolam + 5mg de Morfina al 1%, mi tutor y yo seguimos insistiendo en la existencia de dolor en nuestro paciente con los médicos. Al final del turno conseguimos que los médicos de guardia modificaran el tratamiento.

Como conclusión que saco de esta entrada es la importancia de la valoración del dolor en mi paciente, y como reflexión-crítica me gustaría decir que el equipo médico-enfermero debería “respetarse” más, aclaro esta afirmación, ya que puede resultar algo fuerte. Me refiero a que el equipo médico debe conocer que somos los enfermeros quienes estamos a los pies de la cama de nuestros pacientes y somos nosotros quienes podemos sacar más datos del mismo. En este caso los médicos se encontraron al principio algo reticentes al tema del dolor en M. pero gracias a nuestra insistencia se consiguió en mi opinión un buen trabajo.

Mi siguiente entrada está relacionada con este mismo caso y el evolutivo de M. por lo que continuaré reflexionando al respecto y hablando de nuevos temas.

También en futuras entradas me gustaría hacer referencia a la depuración extrarenal de mi paciente.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

1. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997; 337: 242–253
2. Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev Oncol Hematol (2007) 64:182 197
3. RODRIGUEZ P., YOVANY  and  GODOY, JAVIER I. TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES. rev.fac.med [online]. 2008, vol.16, n.2, pp. 200-214. ISSN 0121-5256.

4. PARDO, C.; MUNOZ, T.; CHAMORRO, C.  y  SEMICYUC. Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva [online]. 2006, vol.30, n.8, pp. 379-385. ISSN 0210-5691.