AVANZANDO EN EL PROCESO DE DESTETE

La ventilación mecánica constituye una de las principales modalidades terapéuticas en las Unidades de Cuidados Intensivos, sobre la que ya hemos hablado en pasados blogs. Con frecuencia resulta imprescindible para el tratamiento de los pacientes en situación crítica. Aun cuando su utilización hace posible la ventilación y oxigenación adecuada del paciente, el objetivo final es que la persona recupere cuanto antes su capacidad para respirar espontáneamente, dado que hay múltiples complicaciones potenciales derivadas del uso del respirador, de la vía aérea artificial, de la sedación, etc., que pueden, cuando menos, empeorar la situación clínica del paciente y retrasar su recuperación. Existen datos sobre la mortalidad de los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, y se estima entre el 30% y el 40% (1).

El proceso de adaptación progresiva del paciente a la reducción del soporte ventilatorio hasta lograr la independencia del ventilador es lo que se conoce clínicamente como "destete". El proceso de destete tiene una duración variable, depende de múltiples factores y no siempre es un proceso lineal y ascendente hacia la consecución del objetivo (1).

La duración media del tiempo total que el paciente recibe ventilación mecánica (VM) en nuestro país es de siete días, contando desde que se inicia la terapia hasta que se retira el tubo endotraqueal y el paciente respira de forma espontánea. Aproximadamente, un tercio de ese tiempo se emplea intentando que el paciente recupere su capacidad para respirar por sí mismo (1).

Todo este proceso lo he podido conocer con la Sra. S, esta paciente la llevé en mi primera semana, pero escribo ahora sobre ella ya que es una de las pacientes que más tiempo llevo viendo en la unidad, al que he llevado algún día más durante todas las prácticas y sigo pendiente con la intención de poder ver finalmente como es extubada. Con mi paciente he podido observar varios episodios de avance y retroceso antes de conseguir la independencia del ventilador. Es posible que el paciente haya progresado favorablemente durante un tiempo, tolerando bien la reducción de la ayuda del respirador y que en un momento determinado requiera de nuevo el mismo soporte de ventilación que al inicio del proceso. Esto conlleva, por supuesto, un enlentecimiento del proceso y un incremento en el tiempo total de ventilación mecánica (1).

Existe actualmente un Modelo de Destete Continuo, propuesto por la Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos (AACCN) que presenta una conceptualización del destete como un proceso continuo y dinámico que introduce la idea de que el paciente pasa por diferentes estadios, lo cual indica PROGRESIÓN (2).

Para que un paciente soporte con éxito la desconexión de la ventilación mecánica tiene que cumplir unas condiciones y enfermería, aparte de actividades de control y preventivas para asegurar una correcta extubación, debe establecer con el paciente una relación de confianza. Basta con que nos pongamos en su lugar para comprender la impotencia que tiene que tener en su situación: encamado, con movilidad muy limitada, sin poder hablar, etc., y por ello debemos cada cierto tiempo infundirle tranquilidad, preguntarle por su bienestar e informarle de que "vamos despacio pero se está avanzando". 

En el proceso de destete son imprescindibles unos buenos cuidados de enfermería en cuanto a valoración, monitorización, técnica y apoyo emocional:

-Valoración de parámetros de:

• VENTILACIÓN: mecánica respiratoria, ausencia de disnea, frecuencia respiratoria, volumen por minuto, sincronización paciente-respirador. 
• OXIGENACIÓN: saturación de O2, gasometría normal, TA, ritmo y frecuencia cardíaca, ausencia de cianosis.
• PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA: ausencia de sonidos respiratorios anormales, valorar presencia y características de secreciones, determinar la capacidad del paciente para toser y movilizar secreciones.
• NUTRICIÓN: estado de hidratación, valores de electrolitos séricos y sonidos y movimientos intestinales. 
• ESTADO COGNOSCITIVO-PERCEPTUAL: ausencia de dolor, nivel de conciencia y orientación, capacidad del paciente para comprender y seguir instrucciones. 

El cumplimiento de unos criterios en el paciente que aseguren una oxigenación y ventilación apropiadas, que tenga un balance calórico positivo, que esté bien hidratado y que sea capaz de colaborar en el proceso, aumenta la posibilidad de obtener éxito en el resultado de destete, pero no supone una garantía de que vaya a ser así (1). 

Poniendo en situación y relacionando la bibliografía consultada con mi paciente, podría establecer distintos diagnósticos de enfermería:

Riesgo de infección r/c procesos invasivos (ventilación mecánica).

Considero importante plantear este diagnóstico con mi paciente ya que la VM como hemos dicho anteriormente presenta ciertas complicaciones entre ellas infecciosas como la Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), con una incidencia del 9-27%, constituyendo la infección más frecuente en UCI entre pacientes ventilados mecánicamente (3).

Ansiedad r/c situación actual de salud m/p persistente aumento de la impotencia.

Este es un diagnóstico importante a tratar ya que según la bibliografía consultada reduciendo la ansiedad del paciente y calmándole existe una mejoría y buen avance en el proceso de retirada del respirador.

Y por último el más relevante según su situación; es la respuesta ventilatoria disfuncional al destete (RVDD). Desde una filosofía enfermera compatible con el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson, se han propuesto intervenciones para ayudar al paciente a conseguir la potencial independencia del ventilador. Se han agrupado en intervenciones para la vida diaria, intervenciones de educación sanitaria e intervenciones para lograr un medio ambiente terapéutico, con el fin de orientar los cuidados hacia la corrección de la falta de fuerza del individuo, la falta de conocimientos y/o la falta de voluntad, que pueden ser las dificultades o áreas de dependencia de la persona causantes, en este caso, de la respuesta disfuncional (2).

Para la aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la NIC "Destete de la ventilación mecánica", llevamos a cabo estas distintas actividades:

• Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza inspiratoria y FEV1 para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes antes del destete.
• Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo.
• Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez de carbohidratos.
• Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático.
• Aspirar la vía aérea, si es necesario.
• Administrar fisioterapia torácica, si procede.
• Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete.
• Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
• En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica.
• Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de destete.
• Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete después de que el paciente esté bien descansado.
• Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO2' ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete.
• Administrar los medicamentos prescriptos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
• Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete.
• Utilizar técnicas de relajación, si procede.
• Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles.
• Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas mecánicamente.
• Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
• Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete.
• Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete.
• Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete.
• Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajustes de ventilador que aumentan el trabajo respiratorio, cuando resulte oportuno.
• Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos conseguidos.
• Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual.
• Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios de destete.
• Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del paciente y la familia (4).

Adjunto esta página web ya que considero un buen documento en el que se incluye un plan de cuidados estandarizado en paciente con ventilación mecánica y destete.

http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0247.pdf

Por último añadir que también es igual de importante la participación de la familia ya que ellos son la mejor fuente de apoyo emocional que puede encontrar el paciente. Y en relación a ello, habría que valorar el sistema de visitas ya que muchas veces existe la posibilidad de establecer visitas ampliadas. Está comprobado que la presencia de la familia tiene un efecto psicológico positivo, reduciendo la ansiedad del paciente y calmándole en el proceso de retirada del respirador (5). Respecto a esto último se hizo ya mención en uno de mis blogs por lo que no desarrollo más el tema.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

1. Jiménez Ciudad A, Maroto Mª Jiménez A, Reyes Fernández I, Serrano P, García Rosa Mª, Nicolás M. Cuidados enfermeros en el proceso de destete del ventilador. Publicado en Metas de enfermería.Disponible en:http://www.enfermeria21.com/component/encuentra/?q=confianza&task=showContent_v22&q2=&search_type=1&pagina=27&id_pub_cont=3&id_articulo=3703&start=260
2. Giménez, A M; Marín, B; Serrano, P; Fernández-Reyes, I; Ciudad, A; Asiain, M C; Montes, Y; Gómez, D; García, M R; Larrión, M M; Nicolás, M; Zazpe, C; Zubiri, M S. El destete del ventilador, objeto de investigación enfermera. Publicado en Enferm Intensiva. 2001; 12:21-30. - vol.12 núm 01

3. Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico. Complicaciones de la ventilación mecánica

4. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). ISBN: 84-8174-787-4
5. Coscojuela Margall AM. Implicación de la familia en los cuidados. III Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente. Madrid, 2007. Disponible en:https://docs.google.com/viewer?url=http%3A%2F%2Fwww.seguridaddelpaciente.es%2Frecursos%2Fdocumentos%2FIII_Conferencia%2F29_seeiuc_margall.pdf