EL PROTOCOLO Y MI PACIENTE

Mujer de 70 años  que ingresó en la UCI por shock séptico secundario a una meningitis bacteriana por S. pyogenes, secundario a infección ótica, fracaso renal agudo pre-renal en el contexto de la sepsis y una FA (fibrilación auricular) con respuesta ventricular rápida.  

El Streptococcus pyogenes es una cocácea Gram positiva reconocida por causar patologías frecuentes como faringo-amigdalitis e infecciones de piel, y otras no tan frecuentes como infecciones osteoarticulares, erisipela, neumonía, mastoiditis, meningitis y sepsis. Durante la última década se ha reportado en la literatura un aumento en la incidencia y gravedad de este tipo de infección causadas por S. pyogenes ¹.

H.I es portadora de una SNG tipo Freka, sonda vesical tipo Foley nº16, dos vías venosas periféricas en ambos antebrazos, tiene canalizada una arteria radial izquierda para la monitorización hemodinámica y también una traqueotomía. Mi paciente H.I se encuentra hemodinámicamente estable con tendencia a la HTA, esta tolerando 3 volúmenes de NE (nutrición enteral), diuresis forzadas con Seguril® (furosemida) con buena respuesta y glucemias buenas sin precisar insulina rápida Actrapid®. Patrón respiratorio normal, conectada a oxígeno con “tubo en T” al 40%; este sistema consiste en la desconexión paciente-respirador, colocando en la boca del TET una conexión en "T", la cual consta de tres aperturas. Una conectada a un tubo proveniente de la toma de oxígeno, la segunda conectada a la TET y la tercera se deja sin conectar. Aquí, el circuito presenta una baja resistencia y permite la recuperación de la fatiga muscular. Esta modalidad requiere cantidad de tiempo por parte del personal de enfermería para comprobar la tolerancia del paciente. 

Presenta gran cantidad de secreciones; espesas y purulentas. Por lo que mi paciente tendría la etiqueta diagnóstica de Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C secreciones abundantes y espesas M/P dificultad respiratoria y cambios de la frecuencia respiratoria. La actividad que lleva a cabo enfermería para este diagnóstico; es la aspiración de secreciones. En el caso de mi paciente la aspiración se realiza a través del tubo endotraqueal, siendo esto vía aérea inferior, por lo que la técnica debe ser estéril. El objetivo de esta intervención es permeabilizar la vía aérea, facilitar la eliminación de secreciones, permitir obtener muestras con fines diagnósticos (si fuera el caso) y prevenir infecciones secundarias a la acumulación de secreciones. 

Es importante que valoremos al paciente; tanto la respiración: frecuencia, profundidad, ritmo, características y sonidos, el color de las membranas mucosas y piel y el nivel de conciencia antes y después de la técnica. Según el protocolo del HUGM para la aspiración de secreciones por traqueotomía o tubo endotraqueal; la técnica es:

• Higiene de manos.
• Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.
• Comprobar el sistema de vacío asegurándose que la presión de succión no pasará de 200 mm Hg.
• Colocarse los guantes estériles.
• Coger la sonda con la mano dominante y conectarla a la unidad de  aspiración, sin retirar la funda protectora.
• Retirar la funda y coger la sonda por la parte proximal, evitando tocar el extremo distal.
• Introducir la sonda suavemente, sin aspirar.
• Cuando la sonda alcance la carina, se notará resistencia y el paciente toserá, no avanzar más.
• Ejercer aspiración; durante la misma, la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio, aplicando la aspiración de forma intermitente.
• Desde la inserción de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir más de 10 a 15 segundos.
• Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con agua estéril.
• Observar al paciente y dejarle descansar antes de realizar otra  aspiración.
• Dejar al paciente en una posición cómoda.
• Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible para una  próxima aspiración ².

Importante a tener en cuenta:

• Durante la aspiración se debe observar la aparición de: signos de hipoxia, broncoespasmo, hemorragia, dificultad en la progresión de la sonda (tapón de moco, mala posición del tubo o cánula y mordimiento del tubo o sonda) y reflejo vasovagal.
• No forzar nunca la sonda si se encuentra una obstrucción.
• En caso de que el paciente se encuentre monitorizado, vigilar: presión arterial, frecuencia cardiaca, arritmias, bradicardias y saturación de oxígeno.
• Cambiar la bolsa de aspiración y el tubo co lector del aspirador entre pacientes.
• Si en la misma sesión de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio más de una vez, utilizar una sonda nueva para cada aspiración.
• Animar al paciente a que respire profundamente y tosa entre cada  aspiración.
• En caso de recogida de muestra para cultivo se utilizará el recipiente adecuado y se enviará la muestra al laboratorio de Microbiología debidamente etiquetada. Si el envío se retrasara la muestra deberá ser mantenida en nevera a 4º C.
• Limpiar el frasco contenedor de la bolsa de aspiración entre pacientes, cuando haya suciedad visible y semanalmente en el mismo paciente.
• Cuando el paciente esté con ventilación mecánica se deberá insuflar con resucitador manual de 3 a 5 emboladas antes y después de cada aspiración  para prevenir atelectasias y/o hipoxia.
• En caso de que las secreciones sean espesas, instilar de 2 a 5 cc. de suero fisiológico estéril para conseguir fluidificar y  movilizar las secreciones. Es útil realizar varias insuflaciones con el resucitador manual con bolsa de reservorio (Ambú®) para que el suero fisiológico alcance todo el tracto respiratorio ².

Analizando este protocolo y la actividad real que se realiza, se observan algunas diferencias muy importantes que no deberían existir. Es el aspecto de la esterilidad, todos los enfermeros que he visto aspirar a pacientes hasta el momento, no lo ha hecho con una técnica 100% estéril, todos reconocen delante nuestra que lo están haciendo mal; intentan con gasas estériles conseguir la mayor asepsia posible. Pero entonces me pregunto: si tienes los conocimientos y material suficiente; ¿por qué no realizas la técnica de forma estéril?; ¿por tiempo?, ¿por ahorrar material?... 

Como hemos hablado anteriormente la aspiración de secreciones por traqueotomía accede a la vía aérea inferior, una zona estéril, por lo que la técnica así debiera ser, para evitar infecciones para el paciente. Respecto a la colocación de mascarilla, gafas y bata; también se prescinde de esto. Esta parte iría más orientada a nuestra protección; no sabemos que tiene el paciente y debemos evitar cualquier fuente de contagio. Somos un grupo profesional que estamos en continuo contacto con infecciones, “bichos”… Y DEBEMOS PROTEGERNOS. Es cierto que la bata y gafas lo encuentro algo exagerado, ya que la técnica que realizas aspirando al paciente la haces desde un lateral de la cama, por lo que el contacto directo de las secreciones es menor, sí reconozco oportuno el uso de mascarilla ya que por el contrario la transmisión por gotas sí que se puede producir.

Asique yo al respecto, si está en mi mano evitar posibles complicaciones (infecciones) lo haré.

Quizás esta última parte de mi blog resulta algo crítica, simplemente quería reflejar en él, fallos que encuentro en la actividad enfermera; fallos que tienen solución; una solución que conocemos.

 ¡ESTÁ EN NUESTRAS MANOS!