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Buenas noches de nuevo, como prometí ayer me gustaría hablar de un caso en concreto que viví con una de mis pacientes.

Se trata de una mujer joven de 48 años, que ingresa en la UCI con un status de crisis parcial en posible relación con sobreinfección respiratoria. La paciente añade como patología de base; insuficiencia respiratoria y EPOC.

La paciente es portadora de una vía central en la subclavia izquierda, una vía arterial izquierda, monitorizada de FC, TA, Sat O2, FR.  Con nutrición enteral y parenteral. Se encuentra conectada a un sistema de oxigenoterapia de alto flujo de tipo Optiflow. La indicación más clara para este caso es la insuficiencia respiratoria que tiene de base la paciente. Es importante que se haga una valoración exhaustiva de este tipo de pacientes con necesidad de oxigenoterapia: debemos conocer el estado respiratorio basal, conocer los signos vitales del paciente con una monitorización continua, hacer una evaluación sistemática del estado del paciente, conocer los antecedentes médicos de la paciente, el tratamiento actual y muy importante estar capacitados en el manejo de los equipos de oxigenoterapia.

Normalmente los niveles de flujo tolerados en un paciente adulto son 6lpm (bajo flujo), esto ocurre cuando el oxígeno no está caliente y no alcanza un grado suficiente de humedad. Por eso para poder emplear oxigenoterapia a mayores flujos de aire y oxígeno, necesitamos sistemas de alto flujo con aire caliente y humidificado. Con estos sistemas el gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal. Los beneficios entonces que encontramos con este tipo de sistema son:

• Los efectos del calor y la humedad molecular permite utilizar flujos de aire mayores.
• Proporciona la capacidad de entregar grandes caudales sin efectos secundarios adversos y molestias para el paciente
  incluyendo: secado nasales, sangrado y ruptura septal
• En el ambiente de la UCI, el uso de Optiflow permite a los profesionales y familiares que fácilmente
  alimentar, mantener y cuidar a los pacientes.

Continuando con el estado de la paciente; se encuentra obnubilada, desorientada, solo responde a estímulos dolorosos, aunque a veces abre los ojos cuando la llamas por su nombre, pero manteniéndose desconectada del medio. Se mantiene con ligeras crisis convulsivas por lo que a medida que progresaba la tarde, se añade antiepilético nuevo. Se mantuvo toda la tarde taquipneica, con tendencia a la HTA, y manteniendo saturaciones de O2 justas entre 89-90%.

Siguiendo con la teoría sobre la BIPAP:

Se trata como ya dijimos ayer de un dispositivo de VMNI, medida de soporte que se debe considerar en la atención de urgencia cuando las medidas de tratamiento inicial no consiguen estabilizar a la paciente con insuficiencia respiratoria aguda. Mediante esta técnica se persigue fundamentalmente el alivio el trabajo muscular y mejorar la ventilación alveolar. Está especialmente indicada en pacientes con deterioro ventilatorio que condiciona:

• Taquipnea: frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto.
• Uso de musculatura accesoria
• Respiración paradójica abdominal.
• Acidosis respiratoria: PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35.
• Cociente PaO2/FiO2 < 200

En nuestro caso, la paciente contaba con un capnográfo, que nos permitía medir la PCO2 actual; en un momento de la tarde esos niveles se salieron de los rangos normales 35-45mmHg, alcanzando una PCO2 de 114mmHg, fui yo la primera en darme cuenta de que ese valor estaba por encima de lo normal, tras comentarlo con mi tutor, realizamos unos gases arteriales, para verificar dicho valor. Además hablamos con el médico que estaba en la unidad, para ver que hacíamos con ese valor, se decidió colocar a la paciente a una BIPAP, con niveles IPAP, EPAP y una FiO2 del 80%.

La decisión de ponerla el BIPAP era para “lavar” a la paciente de esa cantidad de PCO2 que había reflejado el capnógrafo. Después comprobamos con los resultados de los gases arteriales, que el valor real de la PCO2 era de 49mmHg, solo ligeramente elevada.

Tras esto me surgieron dudas de tipo; ¿Qué % de veracidad tiene un capnógrafo respecto a una muestra de sangre arterial?, ¿Qué tipo de cuidados tiene un capnógrafo; respecto al mantenimiento sobre todo? Mis preguntas enseguida las planteé a mi tutor, con el que debatí sobre ello. Hablamos sobre la calibración necesaria del capnógrafo, y de que existen estudios que han comprobado que con un uso correcto del capnógrafo; buena colocación del sensor, calibración del aparato, se consiguen datos equiparables a los de una muestra arterial.

Cuando acabó mi turno la paciente había conseguido establecer un patrón respiratorio más aceptable, saturaciones entorno a 90-91%, menos taquipneica. Cual ha sido mi sorpresa cuando al llegar hoy a la unidad nos comunican que la paciente había fallecido. Su situación clínica empeoró en la noche con saturaciones de 85% con BIPAP al 80% de FiO2, se aumentó hasta 90%, y mantenía su estado de desaturación, bajo nivel de conciencia, hipoglucemias. Por lo que pautaron perfusión de propofol y mórfico y pasaron avisar a la familia. Esta situación se mantuvo hasta la mañana de hoy.

Después de esto me sorprende como puede empeorar la situación de una paciente de una forma tan rápida.

Bibliografía:

1. Brighton and Sussex University Hospitals. Protocol for the use of the optiflow device. Disponible en: http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=11&cad=rja&ved=0CHEQFjAK&url=http%3A%2F%2Fwww.bsuh.nhs.uk%2FEasySiteWeb%2FGatewayLink.aspx%3FalId%3D383941&ei=6ug3Ua7QHsnTPIHtgagF&usg=AFQjCNHVQATIMmM1-FyL4wV6I6fZG3pErQ&sig2=UpHU7H0r9zyjDHF8PMpXAA&bvm=bv.43287494,d.ZWU Referencias en: Steven Powell 2005: Nursing satisfaction of nasal positive distending pressure devices in the newborn intensive care unit, Respiratory Care, November 2005.  
2. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow therapy: mechanisms of action. Article in press. Respiratory Medicine 2009. doi: 10.1016/j.rmed.2009.04.007
3. GUÍA PARA EL USO DEL BiPAP VISION SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL SAN PEDRO LOGROÑODisponible en: http://www.riojasalud.es/ficheros/BiPAP%20Vision.pdf