En los días siguientes la situación de M. no
había cambiado significativamente.
Inicialmente continuaba HD estable, en PSV
(espontánea) con buenas saturaciones de O2 y secreciones moderadas.
El drenaje biliar ahora por orden médica estaba cerrado. Y se encontraba bajo
sedación con Propofol® y “por fin” con analgesia añadida con una perfusión
continua de Cl Mórfico y también añadido al tratamiento tranxilium, para mantener
al paciente tranquilo y relajado.
Como podemos comprobar, nuestra colaboración
con los médicos del día anterior para la toma de decisión había servido de
algo. Nos encontrábamos a nuestro paciente mucho más confortable que días
anteriores.
Mi curiosidad para saber que había sido el
determinante para la incorporación de la analgesia en el tratamiento, leí las
hojas de evolución de mi paciente. En ellas vi; “paciente sedado con propofol, con mucho dolor y reactivo a
manipulación”. La tarde anterior nuestra interpretación de dolor en nuestro
paciente había sido puesta en duda por los médicos que ahora sí incorporaban la
etiqueta de dolor en M. Con esto justificaban la incorporación del Cl Mórfico y
el tranxilium pautado.
Leyendo la hoja evolutiva me sorprendió la
indicación del plan terapéutico de disminuir (1ml/h cada 2horas) hasta
suspender la perfusión de Propofol®. ¿Querían
despertar a M.? ¿Cuál era el motivo real para la retirada del Propofol®?
Después de que aparecieran estas dudas decidí
preguntar ¿por qué se retiraba la
perfusión? Se habló de la intención de despertar a M. para así darle el 2º
clico de quimioterapia. Entonces aparecen más preguntas al respecto ¿es necesario despertar y con ello quizás
aumentar la inestabilidad del paciente para dar el nuevo ciclo de QMT? Respecto
a esto creo que no es necesario forzar el “despertar” de un paciente para
llevar a cabo un tratamiento de quimioterapia, M. se encuentra en una fase de
destete, muy bien adaptado en una modalidad ventilatoria espontánea, quitarle
la sedación quizás suponga una desadaptación al respirador que haga retroceder
en el proceso. Esto último es mi opinión al respecto bajo mis pocos
conocimientos y mi corta experiencia que creo que tengo.
También escuche al respecto de la decisión de
retirada de la perfusión, las precauciones que debíamos tener con la perfusión
tan larga de Propofol® que tenía M. Fue entonces cuando oí por primera vez algo
sobre el Síndrome de infusión del Propofol®.
Al llegar a casa decidí averiguar por mi
misma que era eso del Síndrome del Propofol…
Busqué las advertencias y precauciones que
aparecen al respecto en el Vademecum;
Monitorizar. Disponer de equipos de
ventilación y reanimación. Administrar en venas gruesas para reducir dolor
local. Alteraciones cardiacas, respiratorias, renales, hepáticas, pacientes
debilitados o hipovolémicos, epilépticos. Puede producir bradicardia y
asistolia. No superar los 4 mg/kg/h en sedación, por aparición de graves
reacciones adversas.
No aparecía por ningún lado nada al respecto
de ese Síndrome relacionado.
Pero
en otra bibliografía consultada, existen múltiples artículos al respecto. En
los que se ha demostrado que el síndrome de infusión de propofol (SIP) es una
rara, pero potencialmente letal complicación asociada al uso de infusiones de
propofol a dosis elevadas y por tiempo prolongado (1). Su incidencia real se
desconoce, dado el carácter voluntario en la notificación de las reacciones
adversas medicamentosas, la coincidencia en la clínica del síndrome con
manifestaciones propias del fármaco (p.ej. hipotensión) o de cualquier
patología crítica (p.ej. acidosis metabólica) (2).
El
propofol se introdujo en el año de 1977 como agente anestésico, fue aprobado
en Europa en 1986 para su uso como agente para la inducción y mantenimiento de
la anestesia en adultos y niños mayores de 3 años, así como para la sedación y
apoyo de la ventilación mecánica en la UCI. Desde su introducción al mercado ha
ganado rápidamente popularidad por su rápida acción y su corto tiempo de
recuperación a pesar de una prolongada administración.
El SIP Se ha correlacionado en la mayoría de
los estudios a dosis de propofol mayores de 4 mg/kg/h por más de 48 horas. Se
caracteriza por bradicardia, plasma lipémico, hígado graso, acidosis metabólica
con la característica de exceso de base (-10mmol/L), hiperpotasemia,
rabdomiólisis y hemoglobinuria. En el electrocardiograma (ECG) se presentan
alteraciones en el segmento ST caracterizadas por elevación del mismo en
derivaciones precordiales derechas (V1 a V3), tal como sucede en el síndrome de
Brugada. Este patrón se presenta varias horas antes de la presencia de
arritmias ventriculares que conllevan a la muerte, en diversos estudios se ha
sugerido que estos cambios en el ECG, pueden ser una señal de alerta temprana. De
no diagnosticarse y tratarse de manera temprana y oportuna evoluciona a
disfunción multiorgánica y muerte (1).
En
el turno llevamos a cabo las indicaciones sobre la disminución de la perfusión
llegando a 3ml/h de Propofol®. Durante la tarde M. se mantuvo HD estable y sin
incidencias.
Continuando
con el EVOLUTIVO.
Al día siguiente al llegar a la habitación para ver como se
encontraba M. y ver si había habido novedades al respecto de su situación.
Me
encontré a M. sin el HFVV mencionado al principio. Cosa que me extrañó
bastante. Busqué su historia y gráfica pero no encontré nada. En ese momento
apareció la compañera del turno de mañana la que me puso al día de todo.
M.
se encontraba en LET (limitación de esfuerzo terapéutico). Mi cara de sorpresa era
enorme, es cierto que la situación clínica era comprometida, pero tal cambio en
comparación con el plan terapéutico del día anterior fue lo que me llamó más la
atención. La compañera me explicó que se habían reunido tanto médicos
intensivistas como los oncólogos para tratar el tema, y habían decidido que la
espera al 2º ciclo de quimioterapia iba a ser imposible ya que el nº de
plaquetas de M. al contrario de ir en aumento estaban disminuyendo, por lo que
en contexto de fallo multiorgánico se procedía a LET.
Es duro el cambio de plan que he vivido con
este paciente, un día pretendiendo “forzar” el destete para despertar al
paciente y al siguiente limitándole. Corroboro que en unidades como esta las
cosas pueden complicarse de una manera total de un día para otro.
Lo peor de todo y lo que más pena me da es la
familia de M. que el día anterior había recibido un tipo de noticias, no
esperanzadoras pero sí de espera a tratamiento, y un día después tenerse que
despedirse de su hijo, hermano, familiar…
Por todo ello planteo un posible riesgo de
duelo complicado por parte de la familia. Pongo esta etiqueta diagnóstica ya
que no conocemos a la familia que solo venía en el turno de mañana para ver a
M. y no sé en qué situación emocional se encuentran.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
- Carrillo Esper R; Garnica Escamilla MA; Bautista León RC. Síndrome por infusión de propofol. Rev Mexicana de Anestresiología. Art de revisión Vol.33. Nº 2 abril-junio 2010 pp.97-102. Disponible en:http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2010/cma102g.pdf
- Roberts RJ, Barletta JF, Fong J, Schumaker G, Kuper P, Papadopoulos S, Yogaratnam D, Kendall E, Xamplas R, Gerlach A, Szumita P, Anger K, Arpino P, Voils S, Grgurich P, Ruthazer R, Devlin JW. Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Crit Care 2009; 13: R169
Hola María
ResponderEliminarMuy bien. Haciéndote preguntas sobre situaciones de cuidado referentes a tratamientos!!