LIMITACIÓN

Cuando oí por primera vez estas iniciales pensaba que el médico que tenía delante se estaba refiriendo a cualquier término médico, tratamiento, patología…etc. Hablaba sobre mi paciente y quería enterarme a qué se trataba.

Pregunté. Y después creí que lo mejor que podía hacer era escribir sobre ello, pensar y reflexionar.

El primer artículo que he leído sobre este tema ha sido el claro impulsor de esta reflexión. En el habla del “encarnizamiento terapéutico” como  situación resultado de la imprudencia y de una ausencia de reflexión ¹. 

En este artículo se añade otro término el “imperativo tecnológico”, que es el predecesor del encarnizamiento; sin un imperativo tecnológico no hay encarnizamiento.

El imperativo es un tiempo verbal que ordena taxativamente y sin excepciones, y esta expresión viene a significar lo siguiente: puesto que tenemos la posibilidad técnica de mantener la vida, ello debe hacerse de forma imperativa y categórica, siempre y en toda situación. El imperativo tecnológico presupone una certeza inexistente, y si esperamos a que eso ocurra caeremos, sin duda, en el ensañamiento terapéutico ¹. A pesar de esto se reconoce que la técnica es buena como medio para conseguir un fin, unos objetivos. El problema es que en el campo de la bioética clínica se ha reflexionado muy poco sobre los fines, posiblemente porque los profesionales de la sanidad creen tener muy claros cuáles son los fines de la medicina. Por ello sus problemas han estado dirigidos,  simplemente, a resolver los conflictos que les plantea la utilización de nuevos medios técnicos, y no a discutir sobre cuáles son los objetivos que se persiguen con su uso. Y así, de forma más o menos inconsciente y casi como en un reflejo condicionado pavloviano, se han utilizado respiradores, fluidos intravenosos, hemofiltradores, técnicas de soporte circulatorio, etc., hasta originar la expresión “encarnizamiento terapéutico” ¹.

En un principio las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se crearon para salvar la vida de pacientes amenazados por enfermedades agudas graves gracias a la concentración de tecnologías de soporte vital y de personal altamente especializado. Dos factores han modificado esta idea original, la necesidad de atender a pacientes con situaciones ya no tan reversibles, debido a la avanzada edad o a enfermedades crónicas subyacentes, y el cambio en el tipo de enfermedades amenazantes. Mientras que inicialmente se atendían traumatismos y arritmias secundarias a infarto de miocardio, actualmente son más frecuentes las sepsis en pacientes inmunodeprimidos y las reagudizaciones de enfermedades crónicas respiratorias y cardíacas.

Así aparece la figura de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) en aquellos casos en que, tras intentarlo, se considera que la prolongación de las medidas de soporte vital no conlleva un beneficio real para el paciente, volcándose más en los aspectos de paliación y confort ². También se define como un límite en la asistencia médica cuando se juzgue que las medidas diagnósticas o terapéuticas son desproporcionadas al beneficio esperado.

Este aspecto se desarrolla ampliamente en la década de los 90, alcanzando unas posiciones de consenso en las diferentes sociedades científicas internacionales. En nuestro medio, tanto encuestas de opinión como registros específicos muestran una incidencia moderada, pero creciente, de LET en la UCI ².

En el mayor estudio publicado en nuestro medio, realizado en 1996, la incidencia de LET osciló entre el 3% y el 13% según el case-mix de las unidades estudiadas.  En otro estudio realizado por Fernández Fernandez R, Baigorri González F y Artigas Raventos A, se expone que el 55% de los pacientes que fallecen en la UCI lo hacen con alguna forma de LET ².

Afortunadamente nos encontramos en un nuevo período en el que la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) se contempla como lo que es, una decisión más de la medicina crítica que, desde hace al menos una década, viene realizándose en nuestro entorno ¹.

Después de saber en qué consiste la limitación del esfuerzo terapéutico y tras comprobar en diferentes estudios, se puede observar que la LET está presente con gran frecuencia en las unidades de cuidados críticos. Por ello creo que es importante conocer la realidad de este tema en la práctica clínica y las percepciones de los profesionales médicos y enfermeros al respecto.

Tras una búsqueda bibliográfica encontré un artículo que hace referencia a un estudio que tiene como objetivo conocer este problema desde las percepcio­nes de profesionales médicos y de enfermería que trabajan en unidades de pacientes críticos.

En los resultados obtenidos en el estudio se observa que en la práctica clínica de la LET, está presente una dimensión emocional que acompaña a la reflexión centrada en la im­portancia que se le otorga a no abandonar a los pacientes limitados y otorgarles un buen morir. Los problemas éticos que surgen están vinculados a cuatro puntos específicos: la instauración o retiro de tratamientos, la dimen­sión emocional, la confusión del concepto y la evolución de los pacientes. Se demuestra que las emociones juegan un papel fundamental, ya que la ejecución de esta práctica deja a los profesionales una sensación de “dejar morir al paciente”. Para ellos, el concepto se puede confun­dir principalmente con el de eutanasia, reconociéndose cierta asociación entre ambos conceptos ³.

En concreto para los profesionales de enfermería, los proble­mas éticos se originan fundamentalmente por la falta de toma de decisiones de los profesionales médicos y el desacuerdo que existe entre los equi­pos ³.

Uno de los aspectos principales, en esta toma de decisiones, es la postura que tenga la familia. Se torna fundamental que estas decisiones sean conversadas y consentidas por los familiares. En general declaran que si fue así no existen proble­mas y el éxito se basa fundamentalmente en la buena relación clínica ³.

Si bien históricamente la discusión se ha generado en relación al derecho a la vida, es momento que hablemos de un derecho a la muerte, un derecho que debe poseer, indiscutiblemente como caracte­rística fundamental, el respeto a la dignidad 3. Sin duda, es clave proporcio­nar una muerte digna, y esto significa estar acom­pañado de la familia, sin dolor, sin sufrimiento y lo más tranquilo posible.

Volviendo a algo mencionado anteriormente; la confusión entre conceptos eutanasia y limitación terapéutica, me gustaría hacer una breve aclaración. La limitación del esfuerzo terapéutico es considerada una buena práctica clínica, que se diferencia de la eutanasia y el suicidio asistido, que no son alternativas aceptables en la medicina; por ser contrarias a la deontología y a la ética médica. Y es así como en varios artículos se reconoce la importancia de instaurar la formación en bioética de los miembros de las Comisiones de Ética Médica, así como de todo el personal hospitalario en general, para no descuidar la educación humanística de los profesionales y técnicos ⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Couceiro Vidal, A. ¿Es ético limitar el esfuerzo terapéutico? An Pediatr (Barc). 2002; 57:505-7. - vol.57 núm 06
2. Fernández Fernández, R; Baigorri González, F; Artigas Raventos, A. Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI? Med Intensiva. 2005; 29:338-41. - vol.29 núm 06
3. PAREDES ESCOBAR, María Cristina. Limitación del esfuerzo terapéutico en la práctica clínica: Percepciones de profesionales médicos y de enfermería de unidades de pacientes críticos de un hospital público de adultos en la Región Metropolitana. Acta bioeth. [online]. 2012, vol.18, n.2, pp. 163-171. ISSN 1726-569X.  doi: 10.4067/S1726-569X2012000200004.

4. BETANCOURT BETANCOURT, Gilberto de Jesús. Limitación del esfuerzo terapéutico versus eutanasia: una reflexión bioética. Rev Hum Med [online]. 2011, vol.11, n.2, pp. 259-273. ISSN 1727-8120.