CONTROLANDO EL DOLOR

El dolor en algunas unidades, es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad y mortalidad ^1,2. El dolor puede provocar además ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio. Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico. El estado hiperadrenérgico, consecuencia del dolor, puede producir isquemia miocárdica, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión. El dolor no tratado puede ser responsable del aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirúrgicas. El uso combinado de agentes analgésicos y sedantes disminuye la respuesta de estrés de los pacientes de cuidados intensivos ³.

Pero el dolor, ¿a qué se debe?

El dolor en los pacientes críticos puede tener múltiples orígenes

• La propia enfermedad que motiva su ingreso. 
• Los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento.
• Las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo orotraqueal, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.)
• Las técnicas de cuidados de enfermería (aspiración endotraqueal, movilizaciones, cambios de apósitos, fisioterapia, etc.)
• La presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos rectales etc. 
• La propia inmovilidad del paciente ³ 

Pongo en situación todas las consecuencias estudiadas respecto al dolor, para ser conscientes de su importancia en el tratamiento de nuestros pacientes. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de enfermería ya que en definitiva somos el equipo que está a pie de cama ³.

La evaluación del dolor en el paciente crítico es difícil pero muy importante.

En el paciente consciente, utilizamos como herramienta de valoración y monitorización la escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse. No se deben admitir puntuaciones de dolor superiores a 3. 

Debo añadir una aclaración sobre; la evaluación del dolor en el paciente intubado con sedación no profunda. No se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la pérdida de su comunicación verbal no pueda comunicarse. Igual que con un paciente no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, y darle el tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con movimientos, y usar por tanto también las escalas EVA o EVN. 

La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial ³.

Sin embargo, por parte de enfermería debemos conocer que existen una serie de barreras para la correcta detección del dolor, unas son obvias, como la incapacidad de comunicación (inconsciencia, déficit neurológicos, sedación profunda, presencia de tubo orotraqueal), otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, los valores del paciente ante el dolor, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple depravación de sueño.

Mi paciente H.L está conectada a una PCA de morfina 20mg una velocidad de infusión de 4ml/h con bolos extras de 1mg según demanda y valoración. El paciente podrá demandar según dolor, pero ¿cómo si el paciente está inconsciente?, ¿qué criterios debo seguir para valorar esa “demanda”?

Por un lado debemos atender a los criterios fisiológicos:

La presencia de dolor puede ir asociada a hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo. Soy consciente de que se tratan de signos un tanto inespecíficos en el contexto del paciente crítico pero debemos de valorarlo ya que un paciente con dolor no controlado pudiera generar una respuesta vagal.

Mi paciente H.L se encuentra normotensa, eupnéica y normocárdica. No se aprecian signos que pudieran advertir dolor. Pero debo continuar evaluando...

Y por otro, a los criterios conductuales:

La expresión facial, la presencia de movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular.

La escala BPS (Behavioral Pain Scale) valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador.

Otra escala utilizada es la de Cambpell, que a diferencia de la anterior sí nos permite cuantificar la intensidad, ya que la anterior sólo determinar presencia.

En el caso de mi paciente la escala de Cambpell se muestra tranquila, no respuesta verbal, tono muscular normal, cierta inquietud y mueca de dolor con un valor de 2, con lo que el dolor de mi paciente lo puedo catalogar de leve.

Otros posibles valores objetivos:

En la actualidad no existe ningún monitor diseñado para la evaluación y cuantificación del dolor en el paciente crítico. Sin embargo, podemos extraer información de monitores diseñados para otros fines. Es el caso del Índice Biespectral (BIS©), tecnología electroencefalográfica no invasiva, que permite estimar de manera inmediata y continua el nivel de sedación ⁴. Así nos permite hacernos una idea del grado de confort que tiene el paciente. 

La presencia de electromiograma en la señal del BIS nos alerta de la presencia del dolor; la contracción del músculo frontal es un reflejo («fruncir el ceño») que se activa con la presencia del dolor. Esta contracción puede ser detectada por los electrodos del BIS en forma de electromiograma y por tanto su presencia, y sobre todo su disminución o desaparición tras la administración de un analgésico, puede orientar sobre la existencia o no de dolor. Algunos autores afirman que frecuentes cambios de la numeración en el BIS, no relacionados con la profundidad de sedación, pueden sugerir la presencia de dolor. Los valores normales del BIS estarían en el rango de 40-60. 

Existen estudios sobre la “Correlación del análisis biespectral y escala de confort en la evaluación de sedación de la UCI”; donde los resultados obtenidos demuestran una adecuada correlación entre los valores de BIS y los de la escala COMFORT pareados en un grupo de pacientes ventilados y sedados en una UCI; lo que sugiere que el monitor BIS es una herramienta útil en la estimación de la profundidad de la sedación ⁴.

Pese a que el dolor popularmente es concebido como un síntoma subjetivo es deber de la enfermera, de un lado no dudar de la percepción que el  paciente tiene del dolor y la instrucción del paciente en cuanto a que el dolor no se debe de ser soportado sino comunicar su existencia independientemente del grado al equipo de cuidadores, es decir al  equipo de enfermería.

Conclusiones

A modo de conclusión se presentan los puntos clave que hay que tener en cuenta en la monitorización del dolor.

1. La presencia de dolor es un problema muy frecuente en los pacientes críticos.
2. La capacidad para detectar y controlar el dolor de los pacientes es un principio fundamental de todos los miembros de un SMI.
3. El control del dolor es no sólo una obligación por cuestiones humanitarias, sino una obligación médica para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos.
4. El dolor referido por el propio paciente es la base para instaurar la terapéutica.
5. Los pacientes deben ser instruidos sobre la importancia del control de su dolor e interrogados de forma frecuente y sistemática acerca de su presencia.
6. La simple distribución de escalas de cuantificación del dolor mejora su detección y control.
7. Las escalas EVA y EVN son las más útiles en el paciente consciente y deben ser utilizadas al menos cada 4 horas, respetando el sueño.
8. La escala de Campbell es la recomendada para la evaluación del dolor de los pacientes que no pueden comunicarse y debe ser incluida en las constantes rutinarias del paciente intubado. Los parámetros fisiológicos y de comportamiento son indicadores indirectos y se deben combinar con las respuestas observadas tras la administración empírica de un analgésico.
9. Puntuaciones de dolor superiores a 3 en la EVA y en la de Campbell no deben ser admitidas.
10. La estancia de los enfermos sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial de todos los SMI ³.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Liebeskind JC. Pain can kill. Pain. 1991; 44:3-4.
2. Chamorro Jambrina C, Romera Ortega MA, Pardo Rey C. Analgesia y sedación del paciente crítico. Presente y futuro. Med Intensiva. 2004; 2Supl 3:1-4.
3. PARDO, C.; MUNOZ, T.; CHAMORRO, C.  y  SEMICYUC. Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva [online]. 2006, vol.30, n.8, pp. 379-385. ISSN 0210-5691.
4. RAÚL BUSTOS B., CLAUDIA FUENTES S. Correlación entre análisis biespectral y escala COMFORT en la evaluación de sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (6): 592-598