EL PROTOCOLO Y MI PACIENTE II

H.I. ha sido mi paciente durante toda la semana; así, he podido ver y valorar la evolución que ha tenido durante estos días. Como dije en mi blog de ayer; H.I. está tolerando 3 volúmenes de NE (nutrición enteral) al día, con un total de 1500ml. Hace dos días comenzó hacer deposiciones blandas y abundantes; por lo que mi paciente tendría la etiqueta diagnóstica de Diarrea R/C NE por sonda M/P deposiciones blandas y abundantes 3 veces al día.

La diarrea frecuentemente complica la evolución de los pacientes críticos, siendo la complicación gastrointestinal no hemorrágica más común. Su relativa alta incidencia y sus numerosos efectos adversos resaltan su importancia en la evolución de este tipo de pacientes. Tras un estudio prospectivo de la diarrea y sus factores determinantes en una unidad de cuidados intensivos, se obtuvieron resultados sobre su incidencia que es del 41%, por lo que se  trata de un evento muy común en UCI. También se vio una asociación significativa de la gravedad al ingreso y la prolongación de la estancia con ella ¹.

Para hacer referencia sobre la NE; se define como un técnica de soporte nutricional que consiste en la administración de nutrientes en el tracto digestivo a través de una sonda nasogástrica. ¿Por qué se pauta NE a un paciente crítico?; este tipo de pacientes precisan un soporte nutricional precoz e idóneo, ya que se trata de un factor primordial en la prevención, tratamiento y recuperación de las enfermedades. Su finalidad es mantener y mejorar la función orgánica u proporcionar los nutrientes adecuados para prevenir la desnutrición calórico-proteica ².

Las ventajas que encontramos de la NE sobre la NP (nutrición parenteral) son:

•  Efecto trófico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca atrofia de las vellosidades intestinales.
• Efecto barrera: la ausencia de nutrientes produce una disminución de la actividad linfocitaria y de la secreción de IgA.
• Aporta al intestino nutrientes específicos.
• Mayor seguridad.
• Menor número de complicaciones infeccionas.
• Menor coste ².

Por tanto para concretar, el inicio de la NE precoz produce los siguientes efectos positivos: disminución de la respuesta hipermetabólica, menor traslocación bacteriana, mejor metabolismo proteico y prevención del íleo paralítico. La motilidad gástrica se paraliza si no se la mantiene activa ².

El equipo utilizado para la NE, sondas nasogástricas, son las de elección en pacientes sin riesgo de broncoaspiración y con el tubo digestivo completamente funcionante. La NE es iniciada con sondas de polivinilo tipo Salem o Levin, de un calibre más grueso colocadas normalmente en el ingreso, posteriormente una vez concluido con éxito el régimen de tolerancia del paciente son cambiadas a sondas de menor calibre de tipo Freka ²; que es la que tiene colocada mi paciente.

El régimen de tolerancia que hemos mencionado antes, es el inicio progresivo de la NE, el cual permite la adaptación del sistema digestivo a la restauración del aporte de nutrientes por vía enteral, tras un reposo digestivo prolongado. El régimen de tolerancia no debe durar más de 48 horas, con el fin de que los pacientes reciban los requerimientos nutricionales al 3er día del inicio de la NE. Aunque existen guías, no hay evidencias para un protocolo de inicio y avance de la NE. Desde un punto de vista práctico, la progresión de la NE puede llevarse a cabo mediante incrementos progresivos en el ritmo de infusión de la dieta. Puede comenzarse a 20-50 ml y avanzar de 10-25 ml cada 4-24 horas. La velocidad total depende de las calorías requeridas por el paciente y el confort gastrointestinal del mismo. No deberían administrarse volúmenes superiores a 1500ml, para evitar el aumento en el ritmo de infusión. Si es preciso el incremento calórico se puede modificar el tipo de dieta sin necesidad de aumentar el volumen. Si es necesario mayor aporte de líquidos puede administrarse agua a la vez que la NE a una velocidad mayor. La NE por tanto se administrará mediante bomba de infusión. Una vez completado con éxito el régimen de tolerancia se administrará durante 22 horas diarias, con 2 horas de descanso que nos permitirá realizar el aseo del paciente y la planificación de sus cuidados ².

En el 3er día hemos pasado un volumen total de 1500ml, si la tolerancia se completa con éxito. Se valoraría entonces como hemos dicho anteriormente el cambio de sonda tipo Salem por sonda tipo Freka y se medirá el residuo gástrico cada 12 horas. Si el paciente no toleró, reiniciar de nuevo el régimen de tolerancia. Es importante saber que los volúmenes de nutrición no deben utilizarse más de 12 horas una vez abiertos, por el riesgo de contaminación ².

 

Dentro de la NE existen diferentes tipos de complicaciones, sin entrar en muchos detalles son de tipo; infecciosas, mecánicas, metabólicas y gastrointestinales; la primera en incidencia es la diarrea asociada a nutrición enteral (DANE) ². Relacionando toda la información del protocolo con mi paciente real; encontramos importantes similitudes, H.I. ya pasó con éxito el régimen de tolerancia de NE, y actualmente se encuentra con un total de 1500ml en 3 volúmenes de NE, además también se añade una de las complicaciones más frecuentes asociadas a la NE, diarrea. Los cuidados-actividades de enfermería que llevamos a cabo son:

De forma diaria:

•  Cuidados de las fosas nasales, al menos una vez al día, con suero salino o con lubricante hidrosoluble, con el fin de evitar la formación de costras y ulceraciones, debido a la irritación que produce la sonda.
• Las tiras de esparadrapo hipoalérgico, empleadas para la fijación de la sonda, deberán cambiarse siempre que sea necesario y, a ser posible, una vez al día.
• Comprobar la permeabilidad y posición de la sonda, especialmente en pacientes agitados.
•  Mantener el cabecero de la cama incorporado 30-40º, durante la administración de la dieta.
• Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volviéndola a conectar cuando se vuelva a incorporar la cabecera.
• Movilizar la sonda cuando se cambie el esparadrapo de sujeción, para evitar aparición de úlceras por decúbito, y colocarla otra vez en su posición correcta.
• Comprobar después de la movilización de la sonda, que se aloja en cavidad gástrica mediante: auscultación, aspiración del contenido, y medición del ph en caso de duda.
• Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta.
• Cambiar la sonda el día que corresponda, según protocolo de la unidad.
• Valoración del residuo gástrico cuando iniciemos la NE ².

Por turno:

• Comprobar la correcta colocación de la sonda observando las señales con que va marcada.
• Comprobar la correcta presión del balón de neumotaponamiento en pacientes intubados o traqueostomizados.
• Lavar la sonda con 20 ml de agua después de la administración de medicación.
• Observar el aspecto, color y consistencia de la dieta y cambiarla en caso de sospecha de contaminación.
• Vigilar ritmo de infusión de la dieta ².

Después de hacer referencia al protocolo de NE con el que contamos en nuestra unidad, retomo de nuevo el caso de mi paciente H.I. Los médicos tras dos días con más de 3 deposiciones blandas y abundantes al día, decidieron retirarle la NE. Tras la suspensión de la nutrición iniciamos una infusión de SG al 5% cada 12 horas para así mantener hidratada a nuestra paciente y evitar hipoglucemias. Tras más de 24 horas con la NE suspendida se decidió reiniciar la perfusión de NE, empezando con 2 volúmenes; un total de 1000 ml. Bajo el criterio de mi tutor-enfermero, empezaríamos con un único volumen con un ritmo de infusión lento, para ir probando de nuevo la tolerancia de mi paciente. A lo largo de la tarde; incluso antes de volver a reiniciar la NE como estaba pautado, se decidió suspenderla de nuevo, para probar la tolerancia oral de mi paciente. En la merienda dimos a H.I. un yogurt que toleró muy bien, en las siguientes comidas se ha ido manteniendo esta pauta de dieta blanda (yogurt o compota de frutas), además de la infusión de SG al 5% que ya habíamos iniciado se pauto un SF al 0,9% cada 24 horas para mantener la hidratación completa de la paciente.

La evolución de H.I. ha sido muy buena respecto a la tolerancia oral, además respecto a su patrón respiratorio mantiene la conexión a oxígeno con tubo en T y con la FiO₂ más baja; al 30% con la idea de extubarla la próxima semana.

BIBLIOGRAFÍA:

1. GRILLE, Pedro; OLANO, Estela; BERTULLO, Hugo  y  BAGNULO, Homero. Estudio sobre diarrea en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Rev. Méd. Urug. [online]. 2006, vol.22, n.2, pp. 136-142. ISSN 0303-3295.
2. Heras Escobar, Mª Carmen. Protocolo de nutrición enteral.