UCI + FAMILIA = satisfacción y tranquilidad

Al pasar a una habitación encuentro al paciente con un ritmo irregular, con presencia de extrasístoles, observo en el monitor un QRS ancho. Decido leer su historia y veo que el paciente ingresó por un shock cardiogénico, y que está pendiente de hablar con cardiologia para lista de espera de transplante cardiaco. El paciente me demanda que venga su familia a visitarle,  refiere que se aburre, que no aguanta más, que quiere verles, hablar con ellos…

Yo como alumna de enfermería le explico que sí va a venir su familia, pero cuando sea la hora de visitas, durante el horario de 18.00 a 19.00 h. Durante el tiempo que está la familia presente, el paciente se encuentra feliz y tranquilo,  desde enfermería nos damos cuenta de ello ya que el resto del tiempo el paciente se encuentra con inquietud, mostrando rostro aburrido y triste. Esto me hace pensar varias cosas; ¿Qué necesidades presenta un paciente crítico respecto a su entorno familiar?, ¿y la familia?;  ¿debemos también valorar y tratar a la familia?; ¿es suficiente el tiempo de visitas?; ¿qué ocurre con las restricciones de visitas?...

Y sí, es cierto, la familia debe ser tratada junto al paciente como un TODO, muchos estudios hablan que desde el momento en el que un paciente ingresa en una unidad de cuidados críticos, se afecta la unidad familiar; por tanto la atención del equipo de salud se dirigirá tanto al paciente como a la familia ₁. Sin embargo en algunos momentos de mi práctica clínica veo que esta razón se aplica con menos frecuencia de la que debería, ¿será por tiempo?, ¿o por el tipo de pacientes y la gravedad en la que se encuentran?, quizás la atención se centre en el paciente por su situación de gravedad, olvidando las necesidades de la familia.

A partir de este tema se han desarrollado diferentes estudios para identificar las necesidades de la familia frente a la hospitalización del paciente en UCI, sobre todo con el propósito de que los profesionales de enfermería realicen cuidados al respecto y así mejore la calidad de atención, disminuyan los niveles de angustia y aumente el grado de satisfacción del usuario ₁.

Se he descrito que la familia del paciente en UCI, está sometida a un estrés importante, debido a esta situación, novedosa para la mayoría de ellos. Esto implica que requieran más información tanto en cantidad como en frecuencia y apoyo que cualquier otra familia de pacientes menos complejos. Es sabido que el tiempo disponible de los profesionales en una unidad de este tipo es limitado por las múltiples actividades que se deben desarrollar y esto genera cierta confrontación en el sentido que la enfermera se plantearía: “la familia necesita atención”, ¿pero cuándo lo hago? Si bien es cierto que existe esta limitante, vale la pena intentarlo y quizá no sea mucho el tiempo requerido pero si la calidad humana y la disposición para mejorar éste aspecto que va a repercutir para mejoramiento del servicio, la salud familiar y satisfacción del usuario. Además, la interacción con la familia puede ser de gran ayuda para plantear el  tratamiento médico y las intervenciones de enfermería _1. Esto sería la forma de trabajo ideal.

Al respecto, afirma Simpson “las familias guían y median la resolución de problemas, con una fuente de servicio práctico y concreto ayudando durante una crisis en la cual los individuos tiene poca energía personal” ₂.

Después de esto te das cuenta de que en tu práctica clínica diaria te encuentras con muchos tipos de familias, y a veces decir “que familia tan demandante”, es estar cometiendo un error; una falta de comprensión de la situación y falta de empatía. Debemos entender que esa familia demandante está viviendo una situación fuera de lo normal, de mayor estrés y que quizás necesiten de tu tiempo para estar más tranquilos y así mejorar tanto la “salud familiar” como la satisfacción del usuario.

La familia por tanto tiene necesidades; tanto respecto a la información dada; amplia y oportuna sobre el estado del paciente; no sólo en lo referente al diagnóstico, procedimiento de la monitoría, explicarles en términos sencillos y entendibles el pronóstico, los resultados de algún examen. Pero la familia también necesita apoyo de los miembros del equipo de salud, que puedan escucharlos, comunicarse con frecuencia y orientarlos en diversos aspectos. Por todo ello DESDE EN ENFEMERÍA DEBEMOS TENER EN CUENTA A LA FAMILIA PARA NUESTRO PLAN DE TRABAJO ₁.

No olvidarnos de nuestra mirada BIO-PSICO-SOCIAL

 

Es decir; la enfermera intensivista deberá cuidar al unísono a la persona que está hospitalizada en la UCI y a sus familiares como un solo núcleo de cuidado, lo que facilita a ésta comprender las dificultades socio emocionales surgidas en el grupo familiar como una totalidad, esto a su vez permite darles apoyo más decidido y comprometido durante el proceso de adaptación a la nueva situación que confrontan ₃.

Siguiendo con las preguntas reflexivas introducidas al principio; me preguntaba sobre el tiempo de visitas, ¿suficiente o no?, ¿debemos incorporar a las familias a los cuidados de nuestros pacientes? No digo que la familia tenga que estar el 100% del tiempo con el paciente, pero si el poderles facilitar ese contacto con el enfermo, como es con la ampliación de las visitas, horarios flexives, y favoreciendo su implicación en los cuidados, ya que creo que en muchos casos va a ser la propia familia la que va a tener que encargarse del enfermo una vez que regresa a casa tras el alta, y en añadido muchas familias ya eran ese cuidador principal del enfermo, sabiendo en todo momento el cuidado que precisaba, siendo conscientes de cómo debían de hacerlo, por eso me planteo ¿Por qué no se les deja participar y ofrecer cuidados al enfermo en la UCI, si seguramente saben cómo deben de cuidarle?

La razón por la que creo que todavía no se ha introducido a la familia en el cuidado  es por   una sobrecarga de trabajo con el paciente, y que si sumásemos el cuidado de la familia se vería “sobreañadida esa sobrecarga” En añadido la uci es un lugar muy complejo, donde la familia no entendería la mayoría del aparataje, pero yo creo que esto no debe ser un obstáculo para poder dejar a la familia participar con el enfermo, ya que estoy segura que conocen mejor al paciente que el propio enfermero, no en intervenciones complejas pero sí pudiendo realizar algún cuidado básico, como es participar en el cambio de posición del paciente, ya que son ellos los que pueden ofrecer mayor apoyo y seguridad al paciente.

Por último, me gustaría hacer referencia a un estudio que trata de  identificar, analizar y sintetizar los principales efectos que pueden relacionarse con las visitas flexibles para los familiares del paciente crítico adulto. Ya que es una de las preguntas que me planteo al respecto.

Dicho estudio afirma que los horarios flexibles mejoran la satisfacción, reducen la ansiedad y el estrés, promueven la satisfacción de las propias necesidades familiares y el rol en el cuidado del paciente. Concluye que las políticas de visita flexible, además de ser beneficiosas para los familiares del paciente crítico y el propio paciente, constituyen en sí mismas una necesidad. Se considera necesario favorecer la paulatina participación de la familia en el cuidado y la adquisición del un rol más notorio en el contexto de la visita y en su relación con el paciente 4.

Mi opinión al respecto de las visitas es que el paciente las necesita por lo que debe ser una necesidad obligada, y que esta se pueda ajustar a unos horarios más flexibles. Está opción existe en mi unidad, ofertando distintos horarios de visitas según la situación y necesidades del mismo paciente.

También existen estudios llevados a cabo en este tipo de unidades (UCI) con sistema de visitas abiertas y publicados en American Journal Critical Care y Journal of Advanced Nursing que muestran que permitir el contacto de forma continua influye positivamente tanto en el aspecto emocional como en su recuperación.

Por consiguiente creo importante eliminar ese régimen restrictivo de visitas, en las que entran uno o dos familiares,  ya que imposibilita que se impliquen en el proceso de cuidados del enfermo, y supone un alto grado de aislamiento en el paciente, y una barrera física y emocional.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

1. Pérez Pérez M; Taboada Hernández H. Paciente en la UCI. Necesidades de la familia frente a su hospitalización.
2. Simpson T. La familia como una fuente de apoyo para el adulto críticamente enfermo. AACN. 1991; 2.
3. Campo Martínez MC; Cotrina Gamboa MJ. Relación de ayuda al familiar del paciente en situación crítica. Revista electrónica trimestral de enfermería. Enfermería Global Nº 24. ISSN 1695-6141.
4. Errast Ibarrondo B; Tricas Sauras S. La visita flexible en las unidades de cuidados intensivos: beneficios para los familiares del paciente crítico. Enfermería Intensiva. Elssevier.

LIMITACIÓN

Cuando oí por primera vez estas iniciales pensaba que el médico que tenía delante se estaba refiriendo a cualquier término médico, tratamiento, patología…etc. Hablaba sobre mi paciente y quería enterarme a qué se trataba.

Pregunté. Y después creí que lo mejor que podía hacer era escribir sobre ello, pensar y reflexionar.

El primer artículo que he leído sobre este tema ha sido el claro impulsor de esta reflexión. En el habla del “encarnizamiento terapéutico” como  situación resultado de la imprudencia y de una ausencia de reflexión ¹. 

En este artículo se añade otro término el “imperativo tecnológico”, que es el predecesor del encarnizamiento; sin un imperativo tecnológico no hay encarnizamiento.

El imperativo es un tiempo verbal que ordena taxativamente y sin excepciones, y esta expresión viene a significar lo siguiente: puesto que tenemos la posibilidad técnica de mantener la vida, ello debe hacerse de forma imperativa y categórica, siempre y en toda situación. El imperativo tecnológico presupone una certeza inexistente, y si esperamos a que eso ocurra caeremos, sin duda, en el ensañamiento terapéutico ¹. A pesar de esto se reconoce que la técnica es buena como medio para conseguir un fin, unos objetivos. El problema es que en el campo de la bioética clínica se ha reflexionado muy poco sobre los fines, posiblemente porque los profesionales de la sanidad creen tener muy claros cuáles son los fines de la medicina. Por ello sus problemas han estado dirigidos,  simplemente, a resolver los conflictos que les plantea la utilización de nuevos medios técnicos, y no a discutir sobre cuáles son los objetivos que se persiguen con su uso. Y así, de forma más o menos inconsciente y casi como en un reflejo condicionado pavloviano, se han utilizado respiradores, fluidos intravenosos, hemofiltradores, técnicas de soporte circulatorio, etc., hasta originar la expresión “encarnizamiento terapéutico” ¹.

En un principio las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se crearon para salvar la vida de pacientes amenazados por enfermedades agudas graves gracias a la concentración de tecnologías de soporte vital y de personal altamente especializado. Dos factores han modificado esta idea original, la necesidad de atender a pacientes con situaciones ya no tan reversibles, debido a la avanzada edad o a enfermedades crónicas subyacentes, y el cambio en el tipo de enfermedades amenazantes. Mientras que inicialmente se atendían traumatismos y arritmias secundarias a infarto de miocardio, actualmente son más frecuentes las sepsis en pacientes inmunodeprimidos y las reagudizaciones de enfermedades crónicas respiratorias y cardíacas.

Así aparece la figura de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) en aquellos casos en que, tras intentarlo, se considera que la prolongación de las medidas de soporte vital no conlleva un beneficio real para el paciente, volcándose más en los aspectos de paliación y confort ². También se define como un límite en la asistencia médica cuando se juzgue que las medidas diagnósticas o terapéuticas son desproporcionadas al beneficio esperado.

Este aspecto se desarrolla ampliamente en la década de los 90, alcanzando unas posiciones de consenso en las diferentes sociedades científicas internacionales. En nuestro medio, tanto encuestas de opinión como registros específicos muestran una incidencia moderada, pero creciente, de LET en la UCI ².

En el mayor estudio publicado en nuestro medio, realizado en 1996, la incidencia de LET osciló entre el 3% y el 13% según el case-mix de las unidades estudiadas.  En otro estudio realizado por Fernández Fernandez R, Baigorri González F y Artigas Raventos A, se expone que el 55% de los pacientes que fallecen en la UCI lo hacen con alguna forma de LET ².

Afortunadamente nos encontramos en un nuevo período en el que la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) se contempla como lo que es, una decisión más de la medicina crítica que, desde hace al menos una década, viene realizándose en nuestro entorno ¹.

Después de saber en qué consiste la limitación del esfuerzo terapéutico y tras comprobar en diferentes estudios, se puede observar que la LET está presente con gran frecuencia en las unidades de cuidados críticos. Por ello creo que es importante conocer la realidad de este tema en la práctica clínica y las percepciones de los profesionales médicos y enfermeros al respecto.

Tras una búsqueda bibliográfica encontré un artículo que hace referencia a un estudio que tiene como objetivo conocer este problema desde las percepcio­nes de profesionales médicos y de enfermería que trabajan en unidades de pacientes críticos.

En los resultados obtenidos en el estudio se observa que en la práctica clínica de la LET, está presente una dimensión emocional que acompaña a la reflexión centrada en la im­portancia que se le otorga a no abandonar a los pacientes limitados y otorgarles un buen morir. Los problemas éticos que surgen están vinculados a cuatro puntos específicos: la instauración o retiro de tratamientos, la dimen­sión emocional, la confusión del concepto y la evolución de los pacientes. Se demuestra que las emociones juegan un papel fundamental, ya que la ejecución de esta práctica deja a los profesionales una sensación de “dejar morir al paciente”. Para ellos, el concepto se puede confun­dir principalmente con el de eutanasia, reconociéndose cierta asociación entre ambos conceptos ³.

En concreto para los profesionales de enfermería, los proble­mas éticos se originan fundamentalmente por la falta de toma de decisiones de los profesionales médicos y el desacuerdo que existe entre los equi­pos ³.

Uno de los aspectos principales, en esta toma de decisiones, es la postura que tenga la familia. Se torna fundamental que estas decisiones sean conversadas y consentidas por los familiares. En general declaran que si fue así no existen proble­mas y el éxito se basa fundamentalmente en la buena relación clínica ³.

Si bien históricamente la discusión se ha generado en relación al derecho a la vida, es momento que hablemos de un derecho a la muerte, un derecho que debe poseer, indiscutiblemente como caracte­rística fundamental, el respeto a la dignidad 3. Sin duda, es clave proporcio­nar una muerte digna, y esto significa estar acom­pañado de la familia, sin dolor, sin sufrimiento y lo más tranquilo posible.

Volviendo a algo mencionado anteriormente; la confusión entre conceptos eutanasia y limitación terapéutica, me gustaría hacer una breve aclaración. La limitación del esfuerzo terapéutico es considerada una buena práctica clínica, que se diferencia de la eutanasia y el suicidio asistido, que no son alternativas aceptables en la medicina; por ser contrarias a la deontología y a la ética médica. Y es así como en varios artículos se reconoce la importancia de instaurar la formación en bioética de los miembros de las Comisiones de Ética Médica, así como de todo el personal hospitalario en general, para no descuidar la educación humanística de los profesionales y técnicos ⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Couceiro Vidal, A. ¿Es ético limitar el esfuerzo terapéutico? An Pediatr (Barc). 2002; 57:505-7. - vol.57 núm 06
2. Fernández Fernández, R; Baigorri González, F; Artigas Raventos, A. Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo XXI? Med Intensiva. 2005; 29:338-41. - vol.29 núm 06
3. PAREDES ESCOBAR, María Cristina. Limitación del esfuerzo terapéutico en la práctica clínica: Percepciones de profesionales médicos y de enfermería de unidades de pacientes críticos de un hospital público de adultos en la Región Metropolitana. Acta bioeth. [online]. 2012, vol.18, n.2, pp. 163-171. ISSN 1726-569X.  doi: 10.4067/S1726-569X2012000200004.

4. BETANCOURT BETANCOURT, Gilberto de Jesús. Limitación del esfuerzo terapéutico versus eutanasia: una reflexión bioética. Rev Hum Med [online]. 2011, vol.11, n.2, pp. 259-273. ISSN 1727-8120.

EL PROTOCOLO Y MI PACIENTE II

H.I. ha sido mi paciente durante toda la semana; así, he podido ver y valorar la evolución que ha tenido durante estos días. Como dije en mi blog de ayer; H.I. está tolerando 3 volúmenes de NE (nutrición enteral) al día, con un total de 1500ml. Hace dos días comenzó hacer deposiciones blandas y abundantes; por lo que mi paciente tendría la etiqueta diagnóstica de Diarrea R/C NE por sonda M/P deposiciones blandas y abundantes 3 veces al día.

La diarrea frecuentemente complica la evolución de los pacientes críticos, siendo la complicación gastrointestinal no hemorrágica más común. Su relativa alta incidencia y sus numerosos efectos adversos resaltan su importancia en la evolución de este tipo de pacientes. Tras un estudio prospectivo de la diarrea y sus factores determinantes en una unidad de cuidados intensivos, se obtuvieron resultados sobre su incidencia que es del 41%, por lo que se  trata de un evento muy común en UCI. También se vio una asociación significativa de la gravedad al ingreso y la prolongación de la estancia con ella ¹.

Para hacer referencia sobre la NE; se define como un técnica de soporte nutricional que consiste en la administración de nutrientes en el tracto digestivo a través de una sonda nasogástrica. ¿Por qué se pauta NE a un paciente crítico?; este tipo de pacientes precisan un soporte nutricional precoz e idóneo, ya que se trata de un factor primordial en la prevención, tratamiento y recuperación de las enfermedades. Su finalidad es mantener y mejorar la función orgánica u proporcionar los nutrientes adecuados para prevenir la desnutrición calórico-proteica ².

Las ventajas que encontramos de la NE sobre la NP (nutrición parenteral) son:

•  Efecto trófico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca atrofia de las vellosidades intestinales.
• Efecto barrera: la ausencia de nutrientes produce una disminución de la actividad linfocitaria y de la secreción de IgA.
• Aporta al intestino nutrientes específicos.
• Mayor seguridad.
• Menor número de complicaciones infeccionas.
• Menor coste ².

Por tanto para concretar, el inicio de la NE precoz produce los siguientes efectos positivos: disminución de la respuesta hipermetabólica, menor traslocación bacteriana, mejor metabolismo proteico y prevención del íleo paralítico. La motilidad gástrica se paraliza si no se la mantiene activa ².

El equipo utilizado para la NE, sondas nasogástricas, son las de elección en pacientes sin riesgo de broncoaspiración y con el tubo digestivo completamente funcionante. La NE es iniciada con sondas de polivinilo tipo Salem o Levin, de un calibre más grueso colocadas normalmente en el ingreso, posteriormente una vez concluido con éxito el régimen de tolerancia del paciente son cambiadas a sondas de menor calibre de tipo Freka ²; que es la que tiene colocada mi paciente.

El régimen de tolerancia que hemos mencionado antes, es el inicio progresivo de la NE, el cual permite la adaptación del sistema digestivo a la restauración del aporte de nutrientes por vía enteral, tras un reposo digestivo prolongado. El régimen de tolerancia no debe durar más de 48 horas, con el fin de que los pacientes reciban los requerimientos nutricionales al 3er día del inicio de la NE. Aunque existen guías, no hay evidencias para un protocolo de inicio y avance de la NE. Desde un punto de vista práctico, la progresión de la NE puede llevarse a cabo mediante incrementos progresivos en el ritmo de infusión de la dieta. Puede comenzarse a 20-50 ml y avanzar de 10-25 ml cada 4-24 horas. La velocidad total depende de las calorías requeridas por el paciente y el confort gastrointestinal del mismo. No deberían administrarse volúmenes superiores a 1500ml, para evitar el aumento en el ritmo de infusión. Si es preciso el incremento calórico se puede modificar el tipo de dieta sin necesidad de aumentar el volumen. Si es necesario mayor aporte de líquidos puede administrarse agua a la vez que la NE a una velocidad mayor. La NE por tanto se administrará mediante bomba de infusión. Una vez completado con éxito el régimen de tolerancia se administrará durante 22 horas diarias, con 2 horas de descanso que nos permitirá realizar el aseo del paciente y la planificación de sus cuidados ².

En el 3er día hemos pasado un volumen total de 1500ml, si la tolerancia se completa con éxito. Se valoraría entonces como hemos dicho anteriormente el cambio de sonda tipo Salem por sonda tipo Freka y se medirá el residuo gástrico cada 12 horas. Si el paciente no toleró, reiniciar de nuevo el régimen de tolerancia. Es importante saber que los volúmenes de nutrición no deben utilizarse más de 12 horas una vez abiertos, por el riesgo de contaminación ².

 

Dentro de la NE existen diferentes tipos de complicaciones, sin entrar en muchos detalles son de tipo; infecciosas, mecánicas, metabólicas y gastrointestinales; la primera en incidencia es la diarrea asociada a nutrición enteral (DANE) ². Relacionando toda la información del protocolo con mi paciente real; encontramos importantes similitudes, H.I. ya pasó con éxito el régimen de tolerancia de NE, y actualmente se encuentra con un total de 1500ml en 3 volúmenes de NE, además también se añade una de las complicaciones más frecuentes asociadas a la NE, diarrea. Los cuidados-actividades de enfermería que llevamos a cabo son:

De forma diaria:

•  Cuidados de las fosas nasales, al menos una vez al día, con suero salino o con lubricante hidrosoluble, con el fin de evitar la formación de costras y ulceraciones, debido a la irritación que produce la sonda.
• Las tiras de esparadrapo hipoalérgico, empleadas para la fijación de la sonda, deberán cambiarse siempre que sea necesario y, a ser posible, una vez al día.
• Comprobar la permeabilidad y posición de la sonda, especialmente en pacientes agitados.
•  Mantener el cabecero de la cama incorporado 30-40º, durante la administración de la dieta.
• Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volviéndola a conectar cuando se vuelva a incorporar la cabecera.
• Movilizar la sonda cuando se cambie el esparadrapo de sujeción, para evitar aparición de úlceras por decúbito, y colocarla otra vez en su posición correcta.
• Comprobar después de la movilización de la sonda, que se aloja en cavidad gástrica mediante: auscultación, aspiración del contenido, y medición del ph en caso de duda.
• Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta.
• Cambiar la sonda el día que corresponda, según protocolo de la unidad.
• Valoración del residuo gástrico cuando iniciemos la NE ².

Por turno:

• Comprobar la correcta colocación de la sonda observando las señales con que va marcada.
• Comprobar la correcta presión del balón de neumotaponamiento en pacientes intubados o traqueostomizados.
• Lavar la sonda con 20 ml de agua después de la administración de medicación.
• Observar el aspecto, color y consistencia de la dieta y cambiarla en caso de sospecha de contaminación.
• Vigilar ritmo de infusión de la dieta ².

Después de hacer referencia al protocolo de NE con el que contamos en nuestra unidad, retomo de nuevo el caso de mi paciente H.I. Los médicos tras dos días con más de 3 deposiciones blandas y abundantes al día, decidieron retirarle la NE. Tras la suspensión de la nutrición iniciamos una infusión de SG al 5% cada 12 horas para así mantener hidratada a nuestra paciente y evitar hipoglucemias. Tras más de 24 horas con la NE suspendida se decidió reiniciar la perfusión de NE, empezando con 2 volúmenes; un total de 1000 ml. Bajo el criterio de mi tutor-enfermero, empezaríamos con un único volumen con un ritmo de infusión lento, para ir probando de nuevo la tolerancia de mi paciente. A lo largo de la tarde; incluso antes de volver a reiniciar la NE como estaba pautado, se decidió suspenderla de nuevo, para probar la tolerancia oral de mi paciente. En la merienda dimos a H.I. un yogurt que toleró muy bien, en las siguientes comidas se ha ido manteniendo esta pauta de dieta blanda (yogurt o compota de frutas), además de la infusión de SG al 5% que ya habíamos iniciado se pauto un SF al 0,9% cada 24 horas para mantener la hidratación completa de la paciente.

La evolución de H.I. ha sido muy buena respecto a la tolerancia oral, además respecto a su patrón respiratorio mantiene la conexión a oxígeno con tubo en T y con la FiO₂ más baja; al 30% con la idea de extubarla la próxima semana.

BIBLIOGRAFÍA:

1. GRILLE, Pedro; OLANO, Estela; BERTULLO, Hugo  y  BAGNULO, Homero. Estudio sobre diarrea en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Rev. Méd. Urug. [online]. 2006, vol.22, n.2, pp. 136-142. ISSN 0303-3295.
2. Heras Escobar, Mª Carmen. Protocolo de nutrición enteral.